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3	Bibliographie de base Clarkin JF, Yeomans FE, & Kernberg OF (2006). Psychotherapy for Borderline Personality: Focusing on Object Relations. Washingon, DC: American Psychiatric Press. Yeomans FE, Clarkin JF, & Kernberg OF (2002). A Primer of Transference-Focused Psychotherapy for the Borderline Patient. Northvale, NJ: Jason Aronson. Yeomans FE, Selzer MA, & Clarkin JF. (1992). Treating the Borderline Patient: A Contract-based Approach. New York: Basic Books
4	Bibliographie II Koenigsberg HW, Kernberg OF, Stone MH, Appelbaum AH, Yeomans FE, & Diamond DD (2000). Borderline Patients: Extending the Limits of Treatability. New York: Basic Books. Kernberg PF, Weiner AS, & Bardenstein KK (2000). Personality Disorder in Children and Adolescents. New York: Basic Books Stone MH (1990). The Fate of Borderline Patients. New York: Guilford Press.
5	La Psychothérapie focalisée sur le transfert (PFT), c’est… …le premier traitement psychodynamique manualisé pour le trouble de personnalité Borderline C’est quoi, “psychodynamique?” Comprendre le conflit interne vs. le “problème objectualisé” Pourquoi des traitements manualisés?
6	Composantes de la Personnalité Le tempérament Le caractère résulte de l’interaction du tempérament avec l’environnement – il est structuré par des representations de soi et de l’autre L’intelligence Le système de valeurs éthiques (“Surmoi”) La personnalité: l’intégration du caractère sous l’influence des capacités cognitives et du développement moral de la personne
7	Définition DSM-IV des Patients Borderline: au moins 5 des 9 suivants
8	L’axe II du point de vue de l’organisation de la personnalité – les niveaux d’organisation un système en même temps catégorial et dimensionnel 1- flexibilité et adaptation normales 2- niveau d’organisation névrorotique de la personnalité 3- niveau d’organisation Borderline de la personnalité : Borderline supérieur Borderline inférieur 4- niveau psychotique d’organisation de la personnalité
9	BPO: conséquences et implications cliniques faiblesse non-spécifique du moi: manque de contrôle des impulsions et faible tolérance des angoisses relations interpersonnelles instables et perturbées manque d’engagement dans le travail et dans la vie intime pathologie sexuelle (inhibition totale ou vie sexuelle chaotique) pathologie du fonctionnement moral
10	Organisation Borderline de la Personnalité concepts de base: diffusion d’identité vs. vue intégrée du self et des others (sens intérieur de continuité) pas de concept de soi intégré pas de concept intégré des autres significatifs défenses primitives reality testing variable
11	Diffusion d’identité Définition: une structure du psychisme marquée par la fragmentation plutôt que l’intégration des représentations de soi-même et des autres qui sont internalisées au cours du développement de l’individu Manifestations: manque de croyances, valeurs ou objectifs consistants; manque d’un sens de direction dans la vie; manque de clarté dans les choix d’objet
12	Exemples de défenses contre le conflict psychologiques Défenses primitives – celles-ci distortionnet l’interaction immediate clivage Idéalization/dévalorisation Identification projective Contrôle omnipotent Déni primitif Défenses non-primitives Repression Rationalisation Formation réactionnelle Défenses saines Anticipation, humor, suppression, sublimation
13	L’épreuve de réalité Définition: La capacité de distinguer le soi du non-soi La capacité de distinguer les sources intrapsychiques des stimuli et perceptions des sources extérieures La capacité de maintenir l’empathie avec des critères conventionnels de la réalité
14	La diapositive suivante montre: La relation entre les types de personnalité familiers, prototypiques et le diagnostic structural. Le degré de l’atteinte va de la plus faible, en haut, à la plus grave, en bas de la page. Les flèches indiquent le degré de gravité. Kernberg & Caligor (2005). A psychoanalytic theory of personality disorders. In: Major Theories of Personality Disorders, 2^nd Ed. Eds: Clarkin & Lenzenweger. NY, Guilford, 115-156.
15	FIGURE 1 Relationship between familiar, prototypic, personality types and structural diagnosis. Severity ranges from mildest, at the top of the page, to extremely severe at the bottom. Arrows indicate range of severity. Kernberg & Caligor (2005). A psychoanalytic theory of personality disorders. In: Major Theories of Personality Disorders, 2^nd Ed. Eds: Clarkin & Lenzenweger. NY, Guilford, 115-156.
16	Evaluation clinique identité relations d’ objet défenses/coping et rigidité fonctionnement éthique agression reality testing
17	Les traitements psychopharmacologie SSRI, neuroleptiques, stabilisateurs de l’humeur thérapies cognitivo-comportementales Thérapie Comportementale Dialectique Dialectic Behavioral Therapy (DBT, Linehan) Schema-focused Therapy (Young) Autres psychothérapies psychodynamiques Les psychothérapies de soutien et mixtes Thérapie Basée sur la Mentalisation Mentalization Based Therapy (MBT, Bateman and Fonagy) Psychothérapie Focalisée sur le Transfert Transference-Focused Psychotherapy (TFP)
18	Pourquoi une TFP? Les recherche actuelles suggèrent qu’il est plus facile de changer des symptômes que de mesurer ou de démontrer des changements dans la personalité même
19	"Bateman & Fonagy," Bateman & Fonagy, 1999: “Il reste incertain quels sont les éléments thérapeutiques qui vont plus loin que l’application d’un programme très structuré dans le traitement des troubles du caractère” Linehan, 1994: “Les patients dans le groupe qui ont reçu le traitement DBT se comportaient mieux, mais restaient malheureux” les troubles du caractère sub-symptomatiques (p.ex. sans dépresssion ou anxiété visibles), comme la personnalité narcissique le fait que la TFP traite tous les troubles de caractère
20	La théorie derrière le traitement Le concept de la structure psychologique interne clivée comme base de la diffusion d’identité et du tableau clinique de la pathologie Borderline.
21	La relation d’objet en dyade .
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23	UN MODELE DE LA REPRESENTATION SYMBOLIQUE DANS LE MONDE INTERNE DU BORDERLINE (2) La pathologie Borderline se développe lorsque: 4. sous le stress du maltraitement ou d’une charge constitutionnelle aggressive, les the expériences négatives dépassent les expériences positives ; 5. les expériences négatives restent isolées et clivées des expériences positives, empêchant l’intégration et menant à la fixation de ce clivage qui à l’origine était normal. Ceci perpétue une perception de soi-même et des autres en termes extrêmes et absolus.
24	Organisation clivée
25	Organisation normale
26	L’évolution du traitement Du clivage à l’intégration (en acceptant la fluctuation des structures psychologiques: l’organisation clivée et l’organisation integrée ne sont pas tout-à-fait fixées – surtout dans l’évolution du traitement d’un patient borderline) ; de la projection des motivations négatives à la capacité d’assumer la responsibilité de ses pensées, sentiments et actions, et de les intégrer. (dans la terminologie psychanalytique kleinienne: d’avancer de la position schizo-paranoïde à la position dépressive) ----------------------------------------- De quelle façon ce changement est-il facilité par la focalisation sur le transfert?
27	Le transfert Activation des relations d’objet internes dans la relation avec le thérapeute (bien sûr, le transfert n’est pas limité à la thérapie); ces relations internalisées avec des autres significatifs ne sont pas des représentations directes des relations du passé, mais elles sont modifiées par des fantasmes et des défenses; chez les patients borderline, les relations d’objet intérieures sont, d’habitude, particulièrement marquées par des relations persecutoires et idealisées fantasmées; le travail avec des relations d’objet activées dans l’immediat crée une therapie “proche du vécu”
28	Le travail avec le transfert L’activation des relations d’objet intérieures mène à l’activation d’affects et de conflits Technique de base: faire sortir ces relations internes, aider le patient à: tolérer la prise de conscience de ces relations internes, les intégrer en un ensemble cohérent, et généraliser l’expérience dans la thérapie aux autres relations
29	Le monde intérieur du patient: un exemple S = représentation de soi-même O = représentation de l’objet a = l’affect S1 = personnage faible et abusé O1 = “ sévère/autoritaire/abusif a 1 = la peur S2 = personnage infantile/dépendant O2 = “ idéal/nourrissant a2 = l’amour S3 = personnage puissant/contrôlant O3 = “ faible/esclave a3 = la rage
30	Le monde intérieur du patient Le vécu de soi-même …et du thérapeute
31	Nota bene La projection et la réintegration de la représentation de l’objet se passent en va-et-vient au cours de la phase du milieu de la thérapie
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35	Une dyade qui défend contre une autre dyade
36	Les TROIS CANAUX de COMMUNICATION le verbal le non-verbal le contretransfert
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41	Les TECHNIQUES Les interventions dans l’immédiat, fondées sur une compréhension globale la clarification, la confrontation, et l’interprétation l’analyse continuelle du transfert la gestion de la neutralité technique l’utilisation du contretransfert
42	La Clarification Le thérapeute demande plutôt que d’offrir une clarification; le thérapeute résiste à la tentation contretransferentielle d’être l’objet omniscient cette technique sert non seulement à susciter de l’information, mais également à elaborer davantage les distortions du patient (surtout dans le transfert)
43	La Confrontation - I Cette technique ne doit pas être un défi hostile, mais plutôt une enquête honnête au sujet d’une contradiction dans les propos du patient; il s’agit d’inviter le patient à réfléchir; nous supposons que les éléments divers de la contradiction représentent des aspects du Soi qui sont clivés les uns des autres
44	La Confrontation - II La contradiction peut se manifester dans un seul canal de communication: “Vous venez de dire que je suis un thérapeute excellent, et maintenant vous dites que je suis nul….” Ou la contradiction peut se manifester entre deux canaux de communication: “Vous me dites que vous êtes furieuse, mais vous me regardez avec un grand sourire.”
45	L’Interprétation - I Une tentative de comprendre le fonctionnement du psychisme par un insight à propos de l’impact du matériel inconscient sur la pensée, les affects et le comportement de l’individu; les interprétations d’adressent à des conflits intrapsychiques
46	L’Interprétation - II Chez les borderlines, les conflits sont basés sur le manque d’intégration de l’identité (des dyades); l’interprétation essaie de faire comprendre la motivation du clivage qui reste à la base du psychisme du patient
47	L’Interprétaton - III Les interprétations utilisent les informations obtenues par la clarification et la confrontation pour créer des liens entre ce dont le patient est conscient et la partie inconsciente d’un conflit
48	Les étapes de l’interprétation Comprendre/identifier l’état de soi-même dans le moment présent; saisir le vécu du thérapeute par le patient, dans le moment présent; considérer le vécu du thérapeute au moment présent, et le fait qu’il peut être différent de celui du patient; mettre en contraste le vécu immediat du soi et du thérapeute avec celui à d’autres temps (viser le clivage); mettre en évidence les raisons du clivage; transposer le tout dans le contexte d’autres relations.
49	Analyse de transfert consistante Analyse constante des distortions par rapport à une relation “normale” (“comment réagirait une personne “normale” dans cette situation?”) relier ces distortions à des distortions similaires dans les relations extérieures du patient difficulté avec les patients narcissiques (la non-relation est la relation)
50	La neutralité technique Le thérapeute qui intervient à partir d’une position de neutralité évite de prendre position pour l’une ou l’autre des forces impliquées dans les conflits du patient; le thérapeute maintient la position d’un observateur neutre par rapport au patient et ses difficultés ceci dit, le thérapeute s’allie avec le “moi observateur” du patient et reste aux côtés du traitement et de la santé
51	La neutralité technique Maintenir une distance égale: - du ça - du Moi agissant - du Surmoi - de la réalité externe Ceci ne veut pas suggérer une attitude indifférente, distante, monotone: on se montre engagé dans le traitement
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53	L’abandon provisoire de la neutralité l’abandon de la neutralité fait partie des stratégies de la TFP il arrive quand les actings dangereux ne peuvent être contenus ni par la confrontation ni par l’interprétation l’abandon de la neutralité qui n’est pas nécessaire résulte du contretransfert
54	Définition du contretransfert La totalité de la réaction émotionelle du thérapeute au patient “Contretransfert dans le sens large” Le transfert du thérapeute au patient Cette perspective classique vise le thérapeute Les réactions du thérapeute au transfert du patient Cette perspective kleinienne vise plutot le patient
55	Rapport entre le contretransfert et la neutralité technique Le contretransfert est la cause la plus fréquente de déviations non-désirées de la neutralité; ce n’est que d’une position de neutralité que le thérapeute peut réfléchir sur et metaboliser ses réactions contretransferentielles avec l’objectif d’approfondir sa compréhension du patient
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58	Les principes du contrat 0. Etablir un consensus sur la nature des problèmes I. Définir les responsibilités du patient et du thérapeute II. Protéger la capacité du thérapeute de penser avec clarté et de réfléchir III. Permettre à la “dynamique” du patient de se déployer dans un cadre solide IV. Permettre l’anticipation des interprétations relatives aux déviations du cadre qui se présenteront plus tard dans la thérapie V. Offrir un cadre thérapeutique organisateur qui établit la thérapie comme ancre ou objet transitionnel dans la vie du patient
59	Le CONTRAT du TRAITEMENT: Le contenu universel Les responsibilités du patient assister et participer aux séances régler les honoraires exprimer ses pensées et ses sentiments sans se censurer Les responsibilites du thérapeute s’occuper de l’horaire (consacrer au patient des heures fixes; avertir le patient bien a l’avance des absences) faire de son mieux pour comprendre et, quand c’est utile, commenter préciser les limites de son engagement Prévoir les menaces au traitement (selon le cas particulier)
60	Le CONTRAT du TRAITEMENT: le Processus Le thérapeute présente une partie du contrat; le patient répond (ou pas) a cette partie du contrat; le thérapeute élabore de cette réponse; Consensus/ou pas (combien de patients n’acceptent pas?)
61	Exemples de menaces au traitement Comportements suicidaires et auto-destructeurs: fatals non-fatals Pulsions homicidaires Menaces au thérapeute; épier, traquer le thérapeute Mentir ou retenir des informations Toxicomanie/alcoolisme Troubles d’alimentation non-contrôlés Absences fréquentes Appels de téléphone excessifs; autres intrusions dans la vie du th. Non-paiement des honoraires Problèmes créés en dehors de la thérapie qui empêchent la continuité Style de vie passif qui peut mettre en échec tout effort thérapeutique afin de maintenir les gains secondaires de la maladie
62	Contrat concernant la suicidalité chez un(e) patient(e) Borderline chroniquement suicidaire qui se sent poussée au suicide entre les séances Scénario I Pat. a des idées suicidaires mais sent qu’il peut se contrôler pat. n’appelle pas le thérapeute et en parle à la séance suivante
63	Scenario II Pat. sent qi’il n’arrive pas à contrôler l’impulsion Pat. appelle le thérapeute qui lui rappelle le contrat. Patient va aux Urgences OU II. Pat. refuse. Le thérapeute remplit son devoir médical dans l’immédiat et dès que le cadre du traitement est de nouveau fonctionnel il discute avec le patient si la thérapie peut continuer Pat. va seul aux Urgences; pat. sort des Urgences et va à la séance suivante OU II. Hospitalisation conseillée Pat. d’accord, reprend sa therapie après la sortie OU Pat. refuse à thérapie terminée
64	Scenario III – Pat. a fait un tentamen Pat. appelle la famille, des amis, le 117, etc. pour se faire hospitaliser Décision: admission ou pas Pat. appelle le thérapeute qui fait ce qu’il peut pour sauver la vie du pat. Dès que le calme et la neutralité reviennent, le thérapeute aborde la possibilité de continuer le traitement ou pas.
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66	Le choix du matériel auquel on s’adresse La hiérarchie de priorités Le principe économique: l’on intervient là ou il y a le plus d’affect Le principle dynamique: 1) le conflit: la dyade activée comme défense et la dyade activée comme pulsion; 2) l’on procède de la défense ( de la surface) à la pulsion (au niveau plus profond) Le principe structural: la configuration de défense et de pulsion
67	Hiérarchie des priorités - I Les obstacles a l’exploration du transfert menaces suicidaires ou homicidaires menaces ouvertes a la continuité du traitement (p.ex., fréquentes séances manquées; évocation d’un arrêt de traitement) malhonnêteté, retenue délibérée d’informations (mentir au thérapeute, refuser de discuter de certains sujets, silences qui occupent la plupart des séances) transgressions du contrat (ne pas maintenir son poids, appels téléphoniques fréquents) passages à l’acte dans la séance (abîmer les meubles du cabinet, refuser de sortir à la fin de la séance, crier) passages a l’acte non-fatals entre les séances propos triviaux ou dénués d’affectivité
68	Hiérarchie des priorités - II Manifestations de transfert se référant directement au thérapeute se réferant non-verbalement au thérapeute (par ex., posture corporelle séductrice) inférées par le thérapeute (références à des figures d’autorité, a d’autres médecins, etc.) la manière d’être avec le thérapeute Matériel affectif non-transférentiel
69	L’évolution typique du traitement - 1 mises à l’épreuve du contrat et du cadre, lutte pour le contrôle insistance sur les canaux de communication non-verbal et contretransferentiel diminution des actings; la vie se calme plus ou moins, tandis que l’intensité des affects augmente dans les séances prise de conscience de l’importance du thérapeute pour le patient et des défenses du patient contre celle-ci (thèmes d’attachment) interprétation des défenses contre l’intégration
70	L’évolution typique du traitement - 2 alternance entre le “mauvais objet” projeté et le “mauvais objet” senti à l’intérieur alternance entre les transferts positifs et négatifs un cycle où le cercle des conflits devient plus restreint, plus contenu l’intégration comme tentative mais sujet à des régressions fréquentes vers la position clivée problèmes pratiques creés par les choix précédents dans la vie qui s’alignent mal avec l’état évolué
71	Indicateurs d’INTEGRATION et de CHANGEMENT STRUCTURAL Commentaires du patient qui suggèrent une exploration plus profonde des commentaires du thérapeute; le patient paraît capable d’accepter l’interprétation des mécanismes de défense primitifs; le patient accepte de reconnaître l’aggression et la haine; le patient tolère l’activité fantasmatique et le développement d’un espace transitionnel; travail de perlaboration du Soi grandiose pathologique (chez les patients narcissiques); l’évolution des transferts prédominants; la capacité du patient d’éprouver de la culpabilité et d’entrer dans la position dépressive